PHIẾU KHẢO SÁT KHÁCH HÀNG
Về nhu cầu khám chữa bệnh và dịch vụ y tế
 (Cơ sở áp dụng: Phòng khám Liên chuyên khoa YHCT & PHCN Sen Tài Thu)
Xin chân thành cảm ơn Anh/Chị!
Thông tin từ phiếu khảo sát sẽ giúp chúng tôi cải thiện và đáp ứng tốt hơn nhu cầu chăm sóc sức khỏe của quý khách.
I. THÔNG TIN KHÁCH HÀNG

GỬI PHIẾU KHẢO SÁT

Đau cổ - vai - gáy
Đau lưng, đau thắt lưng
Thoái hóa khớp gối, khớp háng
Rối loạn tiền đình / Mất ngủ
Sau tai biến mạch máu não
Liệt dây thần kinh số VII
Loãng xương
Tăng huyết áp
Đái tháo đường
Rối loạn mỡ máu
Hen phế quản – COPD
Bệnh lý tim mạch (thiếu máu cơ tim, suy tim...)
U xơ tuyến tiền liệt lành tính
Rối loạn tiêu hóa, viêm dạ dày – tá tràng
Có
Không
Tại phòng khám
Điều trị tại nhà
Khám theo gói định kỳ
Kết hợp Đông - Tây y
Trị liệu phục hồi chức năng (vật lý trị liệu, xoa bóp bấm huyệt...)
Ban ngày
Buổi tối
Cả ngày
Theo lịch hẹn riêng
Châm cứu – Cấy chỉ – Thủy châm
Xoa bóp bấm huyệt trị liệu
Kéo giãn cột sống
Trị liệu thần kinh cột sống (Chiropractic)
Tắm thuốc – xông hơi thải độc
Phục hồi chức năng sau tai biến
Theo dõi và chăm sóc bệnh tại nhà
Dịch vụ xét nghiệm máu – nước tiểu – chức năng gan thận
Siêu âm – Xquang – Điện tim – Đo mật độ xương
Tầm soát u xơ tuyến tiền liệt – Phì đại lành tính
Tư vấn sử dụng thuốc và chế phẩm YHCT (thuốc thang, hoàn, tán, cao dán, ngâm rượu...)
Hiệu quả điều trị cao
Phục vụ chu đáo – thân thiện
Chi phí hợp lý
Trang thiết bị hiện đại
Kết hợp Đông – Tây y
Có đội ngũ bác sĩ chuyên khoa sâu
Có thể chăm sóc tại nhà khi cần
Dưới 1.000.000đ
1.000.000đ – 3.000.000đ
3.000.000đ – 5.000.000đ
Trên 5.000.000đ
II. TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE HIỆN TẠI
1.Hiện tại Anh/Chị có gặp vấn đề nào sau đây không? (có thể chọn nhiều)
2.Anh/Chị có đang điều trị bệnh tại cơ sở y tế nào không?
III. NHU CẦU VỀ DỊCH VỤ KHÁM CHỮA BỆNH 
1. Anh/Chị quan tâm đến hình thức khám chữa bệnh nào? (có thể chọn nhiều)
2. Thời gian Anh/Chị mong muốn sử dụng dịch vụ?
3. Dịch vụ nào sau đây Anh/Chị quan tâm nhất?
IV. MONG MUỐN CỦA ANH/CHỊ KHI SỬ DỤNG DỊCH VỤ
1. Kỳ vọng khi đến khám, điều trị tại cơ sở?
2. Anh/Chị sẵn sàng chi trả bao nhiêu cho một liệu trình điều trị?
V. Ý KIẾN GÓP Ý KHÁC (NẾU CÓ)